窦启锋医生的科普号

前列腺癌目前在全球范围内发病率呈上升趋势，美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。近年来在我国呈明显上升趋势。在我国由于许多患者就诊时多已发生转移，或者在原发局限病变行根治性治疗后发生复发和转移，因此内分泌治疗是最重要的治疗方法之一。 1941年，Huggins和Hodges发表了获得诺贝尔奖的有关雄激素去除对晚期前列腺癌的作用的研究，开创了前列腺癌内分泌治疗的先河[1]。前列腺癌的内分泌治疗包括联合内分泌治疗（CAB）、单独去势治疗、新辅助内分泌治疗（NHT）、辅助内分泌治疗（AHT）及间歇内分泌治疗（IAD）等，而前列腺癌经内分泌治疗后由激素依赖性转变为非激素依赖性，最终转化为激素不敏感性肿瘤，是前列腺癌患者癌特异性死亡的原因。近年来研究表明完全雄激素阻断并不能延长前列腺癌细胞进展到非雄激素依赖的时间，同时完全雄激素阻断带来患者生活质量的下降，如性欲低下，勃起功能障碍，疲劳，智力下降，心理障碍-精神抑郁，肌力降低，脂肪聚积，生理活动和整体活动能力降低，同时增加了患者的相关治疗费用。 Goldenberg等提出的IAD治疗的新概念认为，全雄激素抑制间断后，存活的肿瘤细胞通过补充雄激素而进入到正常的分化途径，从而恢复凋亡能力，并能推迟进入激素非依赖性细胞的进程[2，3]。从此以后不断有大量报道采用IAD概念在临床上治疗前列腺癌[4，5]。近年来有研究表明间歇内分泌治疗能推迟雄激素依赖性前列腺癌细胞向非依赖性细胞的转化，同时减少药物用量和毒副作用，明显改善患者的生活质量并降低治疗费用。 间歇内分泌治疗生物学基础 Huggins等在1941年发现前列腺癌细胞的存活和生长需要一定雄激素水平，在雄激素缺如时，前列腺上皮细胞通过程序性细胞凋亡过程使肿瘤体积减小，细胞数目减少，前列腺特异的蛋白质PSA下降。如果在雄激素缺如时前列腺上皮细胞不能诱导凋亡，并持续性生长则该种细胞称为非雄激素依赖性细胞。完全雄激素阻断治疗的最终结果几乎都是非激素依赖状态，一旦肿瘤呈现出激素非依赖特性， 一旦进展为雄激素不敏感细胞后，对所有化疗细胞毒药物产生高度耐药性，对任何进一步的治疗效果均很差。有些化疗药物肿瘤缓解率约20％，但这些肿瘤消退期极短，而且至今还没有任何细胞毒治疗可明显延长前列腺癌病人的生存率。 雄激素非依赖性前列腺癌细胞的产生有几种学说:(1)克隆选择性学说:由肿瘤遗传不稳定随机产生抗凋亡的雄激素非依赖性细胞克隆选择。(2)适应性学说:睾丸切除后，去除了前列腺内60％的雄激素，而来自肾上腺的雄激素未清除，癌细胞在低浓度雄激素的环境下，逐渐适应。由雄激素抑制适应机制和生长因子的上调节，逐步变成雄激素不敏感细胞。(3)抗凋亡基因学说:前列腺基底细胞内含有大量抗凋亡基因，Bcl-2或突变型p53，这些基因均具有抗凋亡功能。(4)雄激素受体(AR)突变和表达消失，对雄激素不敏感，使抗雄激素治疗失去效应。1993年Sher与Kelly发现缓退瘤治疗反应良好者，长期应用后症状复又加重，PSA升高，撤除药物后，症状迅速好转，PSA亦下降。这种缓退瘤撤除综合征与AR突变有关。该综合征发生率约44％-75％，多在用药后3年发生。过去15年，大多把治疗失败归结为雄激素产物的抑制不完全，因此试图最大限度去除雄激素，即联合应用能抑制和阻断来自睾丸和肾上腺两方面的激素。但这种方法增加了治疗相关副作用和费用，大多数病人进展时间仅推迟3-6个月[6]。（5）多肽生长因子及其受体表皮生长因子（EGF）在前列腺中以旁分泌的方式作用于前列腺基质及上皮细胞起到促进分裂，调节腺体与基质细胞比例的作用。在前列腺癌中， EGF由旁分泌作用转化为自分泌作用刺激癌细胞产生而无抑制生长作用。 一项对113例采用了间歇内分泌治疗的前列腺癌穿刺标本的分析表明：在开始的六个月，细胞增殖活性显著降低，凋亡率没有显著变化，Gleason评分没有显著增加的趋势。继续间歇内分泌治疗，细胞增殖活性，凋亡率和Gleason评分都没有显著变化。雄激素受体在所有标本中一直有较高表达。提示了雄激素撤除抑制肿瘤的生长主要是通过抑制细胞的增殖活性而实现的，间歇内分泌治疗可能不能推迟非雄激素依赖性细胞的出现。在继续治疗中，细胞的增殖活性和Gleason评分都没有增加，提示肿瘤的恶性程度在发病早期就已经决定。雄激素受体的表达情况说明在雄激素撤除后，雄激素信号传导系统一直保持活跃状态。另一项研究通过对细胞培养诱导的非雄激素依赖性前列腺癌细胞检测表明，雄激素受体相对雄激素敏感细胞较低，在体内和体外激素缺如的情况下，生长迅速，Stat3表达一直活跃，下调Stat3的激活可以抑制非雄激素依赖性前列腺癌细胞在体外的生长。 上述这些研究表明，雄激素非依赖性前列腺癌的产生机制较为复杂，没有一种理论能够完全合理解释这种复杂的现象，还有待于进一步研究。 总体来说，目前的证据表明在雄激素缺如状态下能够生存的前列腺细胞癌可以通过补充雄激素获得抗凋亡潜能从而延长进展到非激素依赖的时间。 间歇内分泌治疗动物模型 LNCaP是一种人类身体细胞来源的可分泌PSA的激素依赖性肿瘤细胞，研究者将他们种植于裸鼠体内，并分别进行间断雄激素与连续的雄激素阻断治疗。两者相比， LNCaP肿瘤发展到非激素依赖的时间， 间断雄激素阻断组用77天而连续的雄激素阻断组则用了26天。阉割后， 连续的雄激素阻断组在28天时血清PSA值均高于阉割前，而间断雄激素阻断组在70天后只有75％高于阉割前。该组数据说明间断雄激素阻断在动物模型中确有可能延迟发展到肿瘤非依赖的时间[9]。 Goldenberg等用shionogi肿瘤模型研究了间断雄激素阻断对于肿瘤干细胞成分及凋亡相关基因TRPM-2表达之间的关系。他们将肿瘤细胞种植于裸鼠，并在肿瘤长至3g时将大鼠阉割，当肿瘤退化到原来肿瘤体积40％或更小时，将他们移植到另一只没有阉割过的大鼠体内并计成1个周期。4个周期（151±25天）后，肿瘤发展到激素非依赖，与连续的雄激素阻断组相比（51±25天）延长至少3倍。随后用Limiting Dilution Assays研究肿瘤干细胞数发现：在前3个周期中数目保持稳定，但第4个周期肿瘤干细胞增长15倍。在进行雄激素阻断前(激素非依赖性干细胞占所有干细胞总数的0.8％，而在进行了4个周期的间断激素治疗后该项比值上升到47％[10]。 Akakura等报告正常前列腺细胞可通过补充雄激素和撤退雄激素，使雄激素诱导生长和去势诱导退化反复多次。这些动物实验表明，IAD治疗可延迟非激素依赖性前列腺癌的发生[11]。 间歇内分泌治疗临床应用 Goldenberg等则提出了间歇雄激素抑制的新概念，认为雄激素间歇抑制后生存的肿瘤细胞被迫通过补充雄激素而进入到正常分化径路，从而恢复凋亡能力，亦可能延迟进展到雄激素非依赖性。因此，主张作间歇性雄激素阻断疗法。1992年开始，IAD的概念已作过临床试验。 间歇内分泌治疗方法是指前列腺癌行内分泌治疗一段时间后PSA＜0.2ng/ml，维持3-6个月后 可停止治疗一段时间，待PSA回升至一定界值后重新开始内分泌治疗，如此循环往复。 在雄激素缺如或低水平状态下，能够存活的前列腺癌细胞通过补充的雄激素获得抗凋亡潜能而继续生长，从而延长进展到激素非依赖的时间。IAD的优点包括提高患者生活质量，可能延长雄激素依赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本。IAD的临床研究表明在脱离治疗期间患者生活质量明显提高，如性欲恢复等。可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。IAD更适于局限性病灶及经过治疗局部复发者。 Oliver等对20例选择作停止治疗的前列腺癌病人进行了回顾性研究，随访9 -42个月时45％无进展，75％的复发者(平均复发时间9个月)证明有第二次PSA缓解，3年总成活率为85％，可与持续治疗相比较[12]。Klotz等对19例晚期前列腺癌患者周期应用己烯雌酚(DES)以间歇调节血清睾酮水平。治疗停止后，60％病人在平均8个月(1-24个月)期间复发，但所有病人再用药物仍有效。随着抗雄激素药物的应用，如醋酸氯羟甲烯孕酮和氟他胺，黄体促性腺激素释放激素(LHRH)类似物，如抑那通和诺雷德，使雄激素抑制成为可逆性。与早期研究不同，PSA的连续测定可正确监测病变活动，可用作开始和中断治疗的指标[13]。Goldenberg等对47例前列腺癌患者作IAD治疗，平均随访29个月。开始用联合雄激素阻断治疗，持续平均9个月，PSA未达到正常(<4.0 ng/ml)者视为原发性耐药者除外。PSA降至正常的病人中断药物治疗，直到PSA上升至均值为10~20 ng/ml时，再应用缓退瘤。这种治疗和不治疗重复，直至PSA调节成为雄激素非依赖性(尽管雄激素抑制治疗，但PSA仍连续上升)。每一周期中止治疗期间病人健康状况改善，性欲和勃起功能恢复。结果提示，IAD可使肿瘤细胞延缓对雄激素依赖时间至少延长3倍，而对病变进展或生存时间并无大的负影响，两者与持续抑制疗法相似[3]。因此，为正确评价间歇治疗的作用，有必要进行第三期随机临床研究。 Panl等学者所进行的临床实验也表明，IAD治疗可使患者脱离治疗一定时间（7-15月）；随着重新开始周期的增加，停药时间缩短；在脱离治疗期间患者生活质量明显提高。IAD治疗可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。但在治疗间歇期，并非所有患者的血清睾酮水平均可恢复正常[14]。IAD更适于局限性病灶及经过治疗局部复发的患者。 Zerbid和Conquy研究了研究了68例病人（1/3伴转移，2/3患者在前列腺癌根治性切除术后PSA复发）。雄激素阻断治疗在PSA稳定后6个月停止，当PSA大于4ng/ml时重新开始治疗。第1个治疗周期平均为12个月（3-36个月不等），在第1周期治疗中脱离治疗的平均时间为8个月（3-24个月不等）。在第2治疗周期中平均有6个月治疗，6个月脱离治疗。治疗前性欲活跃者在治疗间歇期可重新获得性欲，所有患者均在脱离治疗时有生活质量的改善[15]。 Bruchovsky等对103例放疗后生化复发的患者进行间歇内分泌治疗，研究进行了6年，平均随访3.7年。PSA反应率为95％，脱离治疗时间占总时间的53％，随着周期的延长，脱离治疗时间也在缩短，第一周期为63.7周，第五个周期为25.6周。前列腺的体积在第一个周期减少了40％，第二周期减少了34％，在第三、四个周期没有减少。在研究结束时，38.5％的病人仍然接受治疗，23.9％的病人失败，15.6％的病人死亡。肿瘤特异性死亡为2％。结果表明放疗后生化复发的病人仍然可以接受间歇内分泌治疗，仍可保持较高反应率[16]。 临床应用中相关问题 IAD的治疗模式：多采用MAB方法，也可用药物去势(LHRH-a)，如戈舍瑞林、亮丙瑞林和布舍瑞林，或甾体类醋酸环丙孕酮(CPA)[2,3,14]。 IAD的停止治疗标准：理论上，激素阻断应维持到最大去势所导致的凋亡及肿瘤的退化时，并在肿瘤细胞发展到非激素依赖前停止。IAD每周期治疗的时间及停止治疗的标准各家报告不一，多数学者认为在PSA＜0.2ng/ml后应持续数月（3-6个月），然后再停药。少数报告停药标准为PSA＜4.0ng/ml。国内推荐停药标准为PSA≤0.2ng／ml后，持续3-6个月[17]。 间歇治疗后重新开始治疗的标准：IAD治疗后重新开始治疗的标准也存在很大差异。如PSA恢复至＞4ng/ml、10～20ng/ml、20ng/ml及升至治疗前的1/2，对于PSA下降80％而未达到正常值者，在PSA上升了最低值的20％时重新开始治疗。目前国内推荐当PSA＞4ng／m1后开始新一轮治疗[17]。 IAD适应证：局限前列腺癌，无法行根治性手术或放疗；局部晚期患者(T3～T4期)；根治术后病理切缘阳性；根治术或局部放疗后复发。 IAD的意义及潜在风险可能保持前列腺癌细胞的激素依赖性，延缓前列腺癌细胞进展到非激素依赖性的时间，最终可能延长患者的生存期。 治疗潜在的风险：是否可加速雄激素依赖性向非激素依赖性的发展；在治疗的间歇期病灶是否会进展，尚需进一步的研究证实或排除[17,18]。 最新一项关于采用间歇内分泌治疗和持续内分泌治疗的1382例患者Meta分析研究结果表明：没有足够的资料表明两者在总体生存率，肿瘤特异生存率或者疾病进展方面存在差异。有限的信息表明间歇内分泌治疗有相对较少的副作用。间歇内分泌治疗同持续内分泌治疗同样有效，在脱离治疗期间仍然保持较好的效果[19]。由于样本量有限，对于间歇内分泌治疗的效果和优势还有待于采取循证医学的手段临床中进一步研究验证。

从上世纪40年代开始，内分泌治疗（包括手术或药物去势、雄激素受体拮抗剂、以及其他抗雄激素药物）已经成为了晚期转移性前列腺癌的一线治疗方案。现阶段内分泌治疗的方法包括：①去势；②最大限度雄激素阻断；③间歇内分泌治疗；④根治性治疗前新辅助内分泌治疗；⑤辅助内分泌治疗。 1. 去势 1.1 手术去势 一直被认为是治疗晚期前列腺癌的金标准。去势手术后，肿瘤迅速缩小，80%的骨转移患者疼痛减轻，尿道梗阻症状得到改善，90%的局限前列腺癌患者术后PSA降至正常，70%的患者术后PSA不能测到。但此术只对雄激素依赖性前列腺癌有效，对雄激素非依赖性前列腺癌无效。因睾丸切除后，癌细胞并未全部凋亡，仍有雄激素非依赖性细胞存活下来，所以去势只能暂时缓解，约10%～20%的患者能存活5年，患者最终死于前列腺癌。 1.2 药物去势 黄体生成素释放激素类似物（LHRH-a）是人工合成的黄体生成素释放激素，已上市的制品有：亮丙瑞林（Leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（Triptorelin）。在注射LHRH-a后，睾酮逐渐升高，在1周时达到最高点（睾酮一过性升高），然后逐渐下降，至3～4周时可达到去势水平，但有10％的患者睾酮不能达到去势水平。LHRH-a已成为雄激素去除的标准治疗方法之一。有文献报道用这些药物治疗晚期前列腺癌安全有效，可以替代睾丸切除术。 1.3 雌激素 雌激素作用主要是抑制睾丸类固酮，最常用的有己烯雌酚、戊酸雌二醇等。有报道每日3mg的己烯雌酚即可使血中睾酮极度降低，如同睾丸切除术后的水平。但心血管方面的不良反应明显增加。尽管应用小剂量己烯雌酚（如1mg/天），且同时应用低剂量华法林（1mg/天），或低剂量阿司匹林（75～100mg/天）预防，心血管方面的不良反应仍较高，因此，在应用是应慎重。雌激素是经典的内分泌治疗方法之一。 2. 最大限度雄激素阻断（maximal androgen blockade，MAB） 1945年，Huggins等开始在临床中引入雄激素全阻断（TAB）的概念，即在去势手术后再行双侧肾上腺切除术，以期完全去除雄激素，但由于病残率和死亡率较高，这一方法未能被广泛采用。MAB治疗同时去除或阻断了睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。临床常用的方法有睾丸切除或LHRH类似物加抗雄激素制剂（主要有类固醇类药物和非类固醇药物）以阻断外周雄激素的作用，例如氟他胺、尼鲁米特及康士得等。研究表明合用非类固醇类抗雄激素药物的雄激素MAB方法，与单纯去势相比可延长总生存期3～6个月，平均5年生存率提高2.9％，对于局限性前列腺癌，应用MAB疗法时间越长，PSA复发率越低。而合用比卡鲁胺的MAB疗法，相对于单独去势可使死亡风险降低20％，并可相应延长无进展生存期]。 3. 根治术前新辅助内分泌治疗（neoadjuvant hormornal therapy，NHT） 根治术前新辅助内分泌治疗指在根治性前列腺切除术前，对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗，以减少肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率，进而延长生存率。有文献报道，T2期是新辅助治疗的最佳适应证，能显著降低切缘阳性率，而T1、T3期是相对适应证，切缘阳性率改变不明显。方法多采用LHRH-a和抗雄激素的MAB方法，也可单用LHRH-a、抗雄激素药物或雌二醇氮芥，但MAB方法疗效更为可靠。时间3～9个月。新辅助治疗可能降低临床分期，可以降低前列腺切缘肿瘤的阳性率，减少局部复发率，长于3个月的治疗可以延长无PSA复发的存活期，而对总存活期的作用需更长时间的随访。新辅助治疗不能降低淋巴结和精囊的浸润。 4. 间歇内分泌治疗（intermittent hormonal therapy，IHT） 1992年Beginning首次进行了间歇性抗雄激素治疗临床试用，开始治疗时应用雄激素联合阻断，血清PSA降至4ng/ml后，停止治疗行临床观察，待PSA回升至10ng/ml以上时再应用抗雄激素治疗，据初步观察，该治疗对患者的生存率及肿瘤紧张没有明显不良反应，但明显的延长了肿瘤对雄激素的依赖时间。国内推荐停药标准为PSA≤0.2ng/ml后，持续3—6个月，PSA升至4ng/ml后开始新一轮治疗。治疗模式：多采用MAB方法，也可用药物去势（LHRH-a）或甾体类醋酸环丙孕酮（CPA）。研究表明间歇内分泌治疗可能保持前列腺癌细胞的激素依赖性，延缓前列腺癌细胞进展到非激素依赖性的时间，从而可能延长患者的生存期。同时也存在是否可加速雄激素依赖性向非激素依赖性的发展的风险。 5. 前列腺癌的辅助内分泌治疗（adjuvant thormonal therapy，AHT） 辅助内分泌治疗针对的是盆腔淋巴结中未被检出的癌细胞，以及原始治疗区域以外的潜在病变，目的是提高患者总生存率和无瘤生存率。多数文献报道AHT治疗能延缓疾病进展时间，但能否提高患者的生存率尚无一致结论。治疗时机及时限的选择应综合考虑患者的病理分期、治疗副作用和费用等，目前尚无定论。多数主张术后或放疗后即刻开始。辅助治疗适用于以下级别肿瘤：（1）术后病理切缘阳性；（2）术后病理淋巴结阳性（pN+）；（3）术后病理证实T3 期（pT3）；（4）≤T2伴高危因素。治疗模式可采用MAB方法、药物去势（LHRH-a）或抗雄激素（anti-androgens）类药物。

压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence, SUI）指喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主溢尿。体征是腹压增加时，能观测到尿液不自主地从尿道流出。尿r动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意漏尿。这种令人难堪的疾病在医学上被称为压力性尿失禁，在中老年女性中发病率很高，约为40%。 压力性尿失禁是怎么发生的呢？在尿道的下端有一个环状的括约肌，控制尿液由膀胱向尿道排出。正常情况下，人们可以通过神经和肌肉进行控制，当膀胱中储存了一定量的尿液时，由大脑控制包括尿道括约肌在内的泌尿系统开始排尿。泌尿系统中的任何一部分功能发生障碍，就有可能发生尿失禁。压力性尿失禁是因为尿道括约肌失调所致，它之所以多发于中老年女性，主要是因为更年期后雌激素水平下降，而雌激素直接影响尿道括约肌的功能。当咳嗽、擤鼻、大笑或躯体运动时增加了膀胱的压力，就会导致尿失禁 。 尿失禁的类型很多，但以压力性尿失禁最常见。尿失禁的严重程度可分四度：一度咳嗽时偶发尿失禁； 二度屏气或用力时出现尿失禁；三度直立时出现尿失禁； 四度直立或平卧时都发生尿失禁。 事实上，目前治疗尿失禁有多种方法，医生会根据病人的不同情况选用。第一种方法是行为治疗法：即按时排尿，每1～2小时排尿一次，减少尿失禁的机会。还可在定时排尿的同时，有意识逐步延长两次排尿的间隔时间。第二种方法是药物治疗，如M受体拮抗剂，新一代的M受体拮抗剂索利那新，能更直接作用于膀胱，带来更强疗效的同时，减少口干、便秘等副作用，可以帮助患者更好地提高生活质量。还有一种方法是手术治疗，主要适用于难以用其他方法治疗、症状又很严重的病人。因此，患有压力性尿失禁的病人不要强忍，应及时到医院的泌尿外科去诊治。

关于附睾、睾丸急症：最近连续接诊了多名附睾炎等患者，其中有两例睾丸扭转，可惜的是这两例睾丸扭转病人均因为睾丸坏死而切除了患侧睾丸。附睾炎的患者触诊时如能分辨出来附睾、睾丸，一般不致误诊；误诊往往发生在附睾睾丸炎和睾丸扭转之间，这个时候的鉴别除了患者表现、体征和医生的临床经验外，立即急诊行患侧睾丸精索的彩色多普勒检查非常必要，基本可以鉴别出来是睾丸附睾炎或者是睾丸扭转，检查时机为发病后六小时内，特别是发病四小时内，如能诊为睾丸扭转而及时手术或手法复位多能挽救睾丸生命。发病超过六小时如不能得到及时救治，患侧睾丸多因缺血时间过长坏死而失去挽救时机，只能切除。所以对每一个睾丸、附睾急症病人进行彩色多普勒检查非常必要，可以大幅度降低睾丸扭转患者的睾丸切除率。

关于小儿隐睾手术时机：新生儿隐睾的发生率并没有大的改变，无论是双侧的还是单侧的。双侧的隐睾可以观察到半岁左右，部分患儿可以自然下降；单侧的患儿观测时间可以短一些，也有一定的下降几率。对于不能下降到阴囊的睾丸，一般要求一岁前完成手术。有患儿家长会问半岁时候或者再提前一些时间手术可以吗，当然可以，不过手术对患儿造成损伤或危险的几率相应也高一些。因此最佳手术时间以半岁到一岁之间为宜。

无精症患者如果睾丸活检结果有成熟精子，可以通过试管婴儿技术解决生育问题（有些情况下也可以做再通术的，需要根据实际情况而定，显微外科输精管吻合术可以使输精管复通术的复通率达到99.5%，可能由于免疫因素，致孕率仅为54%，即使排除女方因素，致孕率仍然仅为64%）。如果没有成熟精子，则只能通过利用精子库里的精子达到生育目的。药物治疗一般认为无效。 睾丸小，如果卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）水平较高，往往提示病变在睾丸，此种情况下，如精液没有精子，则一般睾丸里也没有精子，一般需要利用精子库里的精子达到生育目的；如果卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）水平较低，往往提示病变在大脑，可以使用绒促素和尿促素，有一部分病人可以达到生育目的。 无精症的大体治疗原则为：两次离心后精液沉渣镜检没有精子可以诊断为无精症，无精症患者一般药物治疗无效。无精症患者睾丸内可能有精子，此种情况下可以取出做ICSI（单精子注射，试管婴儿的一种技术）；睾丸内如没有精子则只能利用别人的精子做人工授精。 伴有精索静脉曲张的无精症患者行精索静脉高位结扎术意思不大的。 如果睾丸活检或穿刺结果没有成熟精子，则只能利用精子库的精子。 一般认为睾丸体积小于6毫升，FSH（卵泡刺激素）高于正常上限2倍，睾丸内发现精子的可能性较小；反之较大。 睾丸穿刺时应注意如一点穿刺无精，则应进行双侧多点穿刺活检。因为睾丸生精是不平衡的，就像地球有平原，有沙漠，沙漠里还有绿洲一样；进行睾丸活检对患者是非常重要的一件事情，因为有还是没有直接决定患者是采取自己的精子利用试管婴儿技术达到生育目的，还是不得不利用精子库里的精子进行供精人工授精的问题，说白了就是自己是不是后代的生物学意义上的父亲的大事。因此睾丸活检必要时应进行多点穿刺，严格说来应该进行双侧地图式睾丸穿刺活检，取到足够实验室用的标本。但是否实行双侧地图式睾丸穿刺活检需要由临床医师定的。

考虑到关于精索静脉曲张修复对生育影响的持久性争议，本研究更新了文献回顾以评估这一领域的最新研究是否提供了治疗或不治疗无精或不育男性的精索静脉曲张适应症更多证据。评估精索静脉曲张修复前后精液参数的随机对照试验（RCT）和前瞻性研究清楚地表明，精索静脉曲张修复与精子密度、活力和正常形态显著改善有明显关联。此外，最近的一些研究强调精索静脉曲张修复在减少精液氧化应激和精子DNA损伤中的潜在作用。最近的一项随机对照试验表明，与观测相比，精索静脉曲张修复在自发怀孕率上具有统计优势。包括此研究在内的Meta分析证实了收录的研究的异质性，并表现出显著有利于精索静脉曲张修复的趋势。在“如治疗过”分析时，这种趋势具有统计学意义（比值比为2.69，95％可信区间1.16-6.24）。有利于精索静脉曲张治疗的优势也在最近的一项分析首次复发性流产夫妇的RCT中观察到。本研究表明，精索静脉曲张修复必须在精液参数受损、对怀孕尚无兴趣的年轻成年男性中得到提倡。考虑到精索静脉曲张修复后精液参数显著改善的高可能性，不育夫妇中的男性应得到充分咨询。此种情况的自发怀孕率为30％。主要的替代方案仍然使用人工生殖技术。Ficarra V, Crestani A, Novara G, Mirone V. Varicocele repair for infertility: what is the evidence? Curr Opin Urol. 2012 Nov;22(6):489-94.”

目前来说精索静脉曲张是一个比较明确的影响男性生育能力的因素，通过手术治疗有可能改善精液的质量，提高患者的精液参数。那么，精索静脉曲张手术后多久进行精液参数的评估目前还没有明确的标准，最近一项回顾性研究对100例接受精索静脉曲张手术患者术后3、6、9个月的精液参数进行评估发现，术后三个月患者精液质量改善，继续观察再长的时间精液质量无明显改善，这就可以指导临床医生术后3个月就可以观察疗效，若无效可以及时选择其他方法治疗不育问题。[Al Bakri A, Lo K, Grober E et al.Time for Improvement in Semen Parameters After Varicocelectomy.J Urol.2011 Nov 16]精索静脉曲张手术对恢复男性的生育能力和改善精液质量的有效性还存在争议。一项研究的目的旨在研究年龄因素对精索静脉结扎术后精液质量的影响，研究人员收集了67例患者精索静脉曲张手术后4-10个月精子的数量、形态和运动的资料，患者平均年龄为30.48±7.49岁。研究结果表明小于25岁的年龄组在手术后精子的数量、形态和运动能力等参数有明显的提高，并且这些精液参数的提高与年龄有着显著的负相关关系，提示对年轻患者进行手术治疗可能效果更好。[Hassanzadeh-Nokashty K, Yavarikia P, Ghaffari A,et al.Effect of age on semen parameters in infertile men after varicocelectomy. Ther Clin Risk Manag. 2011,7:333-336]

1 前列腺增生诊断治疗指南推荐检查项目 ①病史及IPSS、QOL评分 ②体格检查(直肠指诊) ③尿常规 ④血清PSA ⑤超声检查(包括残余尿量测定) ⑥尿流率IPSS评分标准是目前国际公认的判断良性前列腺增生患者症状严重程度的最佳手段。IPSS评分是良性前列腺增生患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。 IPSS评分患者分类如下：(总分0-35分) 轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 20—35分 QOL评分(0-6分)是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是良性前列腺增生患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又称困扰评分。 以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对良性前列腺增生患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态。2 前列腺增生的治疗 BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗和外科治疗。2.1 观察等待 轻度下尿路症状(IPSS评分≤7)的患者，以及中度以上症状(IPSS评分≥8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。接受观察等待的患者在随访至1年时85％保持病情稳定，5年时65％无临床进展。 2.2 药物治疗 BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。常用药物为高选择性α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂和花粉类制剂。 2.3 外科治疗 重度BPH患者或下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科治疗。目前常用的手术方法为经尿道前列腺电（汽化）切除术（TURP），国际上将这种手术方法作为治疗前列腺增生症的“金标准”。

膀胱过度活动症，英文简称OAB（overactive bladder）。在2007年由中华医学会泌尿外科分会颁布的《膀胱过度活动症诊断治疗指南》中，OAB被定义为“一种以尿急症为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴急迫性尿失禁。”以OAB为代表的部分泌尿疾病既是一种生理疾病也是一种心理疾病，虽然没有生命威胁，却严重影响生活质量。很多患者认为患有OAB是一种老龄化的自然现象或不知道可以治疗，大多数患者尤其是女性患者更是羞于启齿。在欧美国家曾展开过一系列规模较大的OAB流行病学调查。2003年一项关于英国OAB的流行病学调查显示：每6个成年人中就有1人患有OAB，且OAB从青年时期即可发病，患病率随年龄的增加而显著增加。欧洲流行病学报告显示：在成年人中，OAB的患病率高达16.6%，无性别差异，在男女患者中的比例接近。目前，中国尚无大规模流行病学调查数据，但据小规模的流调数据显示中国人群OAB的发病率与国外相似。根据2008年在中国福州地区的调查显示：女性OAB的发病率约为8%，略低于国外水平（16%左右）。急迫性尿失禁是OAB的症状之一，尿失禁的发生率也可间接反映出OAB的发病率。就中国开展的多个有关尿失禁的调查结果显示：尿失禁、急迫性尿失禁在中国女性中的患病率高于男性，且随年龄增加而增加。尤其是老年女性，平均发病率达20%左右。由尿失禁的流行情况初步推测中国OAB患者人群庞大，有超过1亿人正深受OAB的困扰OAB会严重影响患者生活的各个方面，降低患者的生活质量。据调查显示26.05%的患者认为尿失禁对生活质量有影响。在OAB中，伴有急迫性尿失禁的OAB患者生活质量受影响最大。同时，OAB还会给患者造成很大的心理负担，引发的一系列的心理障碍如羞愧、孤立、抑郁等，直接影响患者的家庭和工作，并形成恶性循环。OAB症状的诊断是基于对症状的主观感受，OAB症状应与尿路感染或其它明显病状相区别。OABSS——高效实用的诊断工具目前OABSS在国际上已得到广泛推荐，并在亚洲和欧洲得到广泛使用。日本泌尿器科学会（JUA）2009年最新版的《膀胱过度活动症诊疗指南》中推荐OABSS作为OAB的定量诊断工具。当问题3(尿急)的得分在2分以上，且整个OABSS得分在3分以上，就可诊断为OAB。OAB患者严重程度分级： -- 总得分 ≤ 5，轻度OAB -- 6≤ 总得分 ≤ 11，中度OAB -- 总得分 ≥ 12，重度OAB特别注意的是：尿急是OAB的核心症状，无尿急这一主诉不能确诊为OAB。